Encuesta COVID 19 Formulario HR

Nombre y Apellidos

Correo electrónico personal

Número de teléfono personal

ESTOY vacunado CON un refuerzo en los últimos 6 meses. Vacuna Y Refuerzo.
ESTOY vacunado SIN dosis de recuerdo (2 dosis de Moderna, o 2 dosis de Pfizer o 1 dosis de J&J) .
NO ESTOY vacunado.

He tenido COVID (he dado positivo) en los últimos 90 días (3 meses).
Si COVID previo, SOY sintomático
Si COVID anterior, NO SOY sintomático

Estuve expuesto directamente al COVID. Alguien con quien estuve en contacto directo dio positivo.
SíNo
Fecha de exposición:

Estuve posiblemente expuesto a COVID. Estuve en estrecho contacto con alguien que es probable para COVID.*
SíNo
Fecha de exposición:

ESTOY experimentando síntomas de COVID.
Describa los posibles síntomas relacionados con la COVID:

Me he sometido a la prueba COVID. Estoy esperando los resultados o tengo programada una prueba.
Fecha de la prueba:

Ubicación de la oficina*:

Cierre los contactos si cree que ha expuesto a alguien en su oficina o a un cliente:

Observaciones generales:

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